Форма заявки

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Пол *

Мужской

Женский

Дата рождения *

Контактный номер телефона *

Адрес электронной почты *

Тип документа *

паспорт гражданина РФ

заграничный паспорт

паспорт иностранного гражданина

Кем выдан документ *

Серия и номер паспорта *

Дата выдачи документа *

Адрес регистрации *

Снилс *

Выберите необходимый анализ *

Срочный ПЦР-тест

Стандартный ПЦР-тест

Комплекс на антитела lgM и lgG

Нужна доставка оригинала справки на дом *

да

нет

Нужна справка на английском языке *

да

нет

Фактический адрес *

Фактический адрес

совпадает с адресом регистрации

Подъезд, этаж, код от домофона *

Дата сдачи *

Время сдачи *

поставьте галочку, если у Вас нет симптомов Covid-19 и Вы не имели контакта с зараженным коронавирусной инфекцией